Con el objetivo de disminuir los tiempos de hospitalización de los pacientes tratados y reducir en 90% las complicaciones hemorrágicas relacionadas con uso de medicamentos anticoagulantes, el modelo de atención de este servicio prestado por la Hospital Alma Máter de Antioquia y la Clínica Cardio VID, no solo se basa en la asistencia, sino también en la pedagogía constante con el paciente y su grupo familiar que refuerza aspectos relacionados con el adecuado uso de los medicamentos, la constancia que se debe tener con ellos, la asistencia continua a las citas, interacciones farmacológicas, signos de alarma, entre otros.

Esta Clínica busca controlar a los pacientes con terapia de anticoagulación para maximizar sus beneficios y reducir el riesgo de complicaciones a corto y largo plazo. Entre los métodos para lograr este objetivo, se encuentran definir claramente las indicaciones del tratamiento, determinar el alcance y la duración del tratamiento, educar a los pacientes y monitorear el cumplimiento, así como conocer las complicaciones y el momento de consultar a urgencias en caso de necesidad.

La Clínica de Anticoagulación está conformada por un equipo multidisciplinario que incluye: 

• Médico internista y/o Medico Vascular Periférico
• Enfermera Jefe entrenada en anticoagulación
• Hematólogo en casos necesarios

OBJETIVOS DE LA CLÍNICA DE ANTICOAGULACIÓN CON LOS PACIENTES

El Programa de Salud ha desarrollado un modelo de atención para proporcionar a los pacientes anticoagulados una atención integral de calidad y sostenible, adecuando el nivel de cuidados en colaboración con el resto del entorno social y sanitario.

Teniendo en cuenta lo anterior los objetivos de la clínica con respecto a la mejoría en la calidad de vida y demás aspectos relacionados son los siguientes:

• Asegurar la continuidad de la atención de los pacientes por parte de la institución.
• Potenciar la autonomía y responsabilidad del paciente con respecto a la adecuada gestión de su propia salud.
• Mejorar la calidad de vida del paciente e impactar positivamente en su entorno familiar y social.
• Impulsar la información, formación y capacitación de los pacientes y sus familiares con respecto al manejo y adecuada gestión de su enfermedad.
• Facilitar el manejo de los pacientes a distancia y en tiempo real evitando así desplazamientos innecesarios para los pacientes.
• Promoción de hábitos saludables y prevención de los trastornos relacionados con la conducta alimentaria en la población adscrita a la clínica de Anticoagulación.

¿QUÉ SON ENFERMEDADES TROMBOEMBÓLICAS?

Son enfermedades que tienen como origen la obstrucción de vasos sanguíneos (arteriales o venosos) al flujo sanguíneo, lo que genera múltiples síntomas dependiendo del sitio del cuerpo donde tenga lugar.

De todas las ubicaciones un gran porcentaje se presenta a nivel cerebral, originando lo que se denomina accidente cerebro vascular. Esta es la tercera causa de muerte en adultos en nuestro país y tiene un riesgo de recurrencia del 10% en el primer año.

También comprenden arritmias como la fibrilación auricular, la enfermedad tromboembólica venosa y el síndrome coronario agudo. Estas enfermedades tienen una alta prevalencia e incidencia que muestran una tendencia ascendente a lo largo de los años. Hay diferencias en función de edad, sexo, etnia y otros factores. La hipertensión arterial, la diabetes y el síndrome metabólico han demostrado ser factores de riesgo fundamentales para padecer estas enfermedades, que se acompañan de una elevada morbilidad y mortalidad.

Los estudios epidemiológicos han mostrado los cambios demográficos de estas enfermedades y han puesto de manifiesto las graves consecuencias personales, sociales, económicas y de salud global que provocan, demostrando la importancia de seguir trabajando en la prevención, el diagnóstico precoz y la mejora de su tratamiento.

El tromboembolismo venoso a otros niveles es la tercera causa de enfermedad cardiovascular y tiene una mortalidad importante.

Cuando hablamos de enfermedades tromboembólicas venosas, nos referimos a un proceso caracterizado por la formación de un coágulo de sangre en el sistema venoso profundo, que puede crecer o romperse interrumpiendo la circulación sanguínea normal y provocando diversos cambios. Las principales manifestaciones de las enfermedades tromboembólicas son la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar.

La TVP se produce cuando suele formarse un coágulo de sangre o un coágulo en las piernas en las venas profundas (aunque también puede ocurrir en otras partes) lo que dificulta la circulación normal de la sangre en el sitio comprometido. Es por esto que en muchos pacientes se utilizan medicamentos que disminuyen la formación de coágulos. 

El coeficiente internacional normalizado (International Normalized Ratio, INR por sus siglas en inglés) o PT constituye la principal herramienta de evaluación de los pacientes sometidos a terapia anticoagulante oral. Este análisis se hace mediante una muestra de sangre.

PATOLOGÍAS QUE USUALMENTE SE ANTICOAGULAN

Las Indicaciones más frecuentes de este tratamiento son:

• Ciertas enfermedades del corazón o de los vasos sanguíneos
• Un ritmo cardíaco anormal llamado fibrilación auricular
• Un reemplazo de válvula cardíaca
• Un riesgo de coágulos de sangre después de una cirugía, como cirugía ortopédica mayor (reemplazo de cadera y rodilla).
• Algunos Defectos cardíacos congénitos
• Enfermedades cerebrovasculares
• Tratamiento y prevención a largo plazo de las enfermedades tromboembólicas recurrentes, entre otras.

¿QUÉ ES LA ANTICOAGULACIÓN?

Es un procedimiento que evita la formación de coágulos o trombos, aunque el organismo posee mecanismos naturales de anticoagulación, se considera la utilización de métodos externos en circunstancias en las que se clasifica al paciente con alto riesgo de formar trombos.

Por ejemplo, en pacientes con diagnósticos como fibrilación auricular, angina inestable, infarto agudo del miocardio, pacientes con prótesis valvulares mecánicas, tromboembolia pulmonar, trombosis venosa profunda, accidente vascular cerebral trombótico, trombos en el ventrículo izquierdo, alteraciones de la coagulación, entre otras.

MECANISMO DE LA ANTICOAGULACIÓN

El proceso habitual de coagulación implica una serie de reacciones de activación de elementos presentes en la sangre que se suceden de forma consecutiva y van amplificándose en cada paso, a este proceso se le conoce como la cascada de la coagulación.

En el caso de los anticoagulantes existen fármacos con mecanismos de acción muy diferentes, pero que coinciden en un punto final común: la disminución en la formación de fibrina que es la encargada de realizar los procesos de coagulación (formación de trombos) y corrección de heridas, evitando los sangrados excesivos actuando como una barrera que evita que la sangre salga al exterior del cuerpo.

En la mayoría de casos los pacientes que requieren anticoagulantes, presentan una función deficiente de los procesos habituales de la coagulación lo que los lleva a formar trombos o coágulos sin que existan lesiones en los tejidos, lo que los predispone a tromboembolias que los llevan a la generación de daños en órganos que algunas veces son irreversibles e incluso pueden causar la muerte.

TIPOS DE FÁRMACOS ANTICOAGULANTES

La anticoagulación se centra en tres grandes grupos de medicamentos:

Cumarínicos

• Warfarina

Anticoagulantes NO anti-vitamina K (NOACS)

• Apixabán
• Rivaroxabán
• Dabigatrán

Heparinas no fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular HBPM

• Dalteparina
• Enoxaparina
• Fondaparinux

Anticoagulantes cumarínicos

Los cumarínicos son los antagonistas de la vitamina K y son anticoagulantes muy usados en el mundo para el tratamiento y prevención de eventos tromboembólicos, arteriales y venosos, siendo la Warfarina el medicamento más utilizado en los países de América Latina.

 ¿Cuáles son las recomendaciones generales para el uso de Warfarina?

En pacientes medicados con Warfarina se debe tener en cuenta lo siguiente:

• Tomar el medicamento siempre en el mismo horario
• No suspender la toma del medicamento sin previa autorización del médico tratante
• Realizar de forma periódica y según lo ordenado por el médico los controles de INR
• No recurrir a la automedicación de fármacos o suplementos nutricionales
• Restringir el consumo de alimentos ricos en vitamina K (vegetales de hoja verde)
• No realizar ajustes a la dosis del medicamento en el hogar sin previa recomendación del médico tratante
• Evitar el consumo de alcohol o alimentos fluidificantes de la sangre (piña, frutos rojos)
• Asistir a los controles establecidos por el médico de forma estricta

¿Qué es el INR?

El INR o International Normalized Ratio (Rango Normalizado Internacional) es un cálculo matemático que se realiza para corregir las diferencias de los métodos utilizados para medir el tiempo de protrombina, con la finalidad de hacer más comparables los resultados tomados en diferentes lugares, el INR es un rango de tiempo de coagulación comparado con el normal.

Una persona normal tiene un INR cercano o igual a 1.0, el INR ideal para cada paciente depende de la patología por la cual sea anticoagulado, su historia clínica y las metas del tratamiento. Por ejemplo: los pacientes con fibrilación auricular pueden ser mantenidos con INR entre 2.0 y 3.0, los portadores de prótesis valvulares mecánicas que tienen alto riesgo de trombosis se deben mantener entre 2.5 a 3.5 de INR, como profilaxis para pacientes que han presentado trombosis venosa o tromboembolia pulmonar entre 2.0 a 3-0.

No obstante, las metas de INR son definidos por su médico tratante de acuerdo a sus patologías, interacciones medicamentosas y factores individuales.

Entre más alto sea el INR, más posibilidades de complicaciones por sangrado puede tener el paciente, por lo que la tendencia es a manejar el menor INR posible dentro de los rangos terapéuticos.

Cuando el INR cambie inesperadamente debemos:

• Revisar por cambios en la dieta
• Revisar cambios en medicaciones
• Revisar por cambios en la función hepática
• Revisar la técnica con la que se extrajo la muestra de sangre, si ésta fue tardada o difícil, si no se llenó correctamente el tubo, etc.
• Adicionalmente, se debe verificar que el paciente no esté presentando hemorragias relacionadas con el uso del anticoagulante.

Warfarina y sus interacciones:

Cualquier clase de medicamento que se prescriba tiene efectos adversos y cuidados especiales, y es deber del profesional explicarlos ampliamente. Pacientes adultos mayores, con problemas mentales/cognitivos o con historia de consumo de alcohol deben tener muy claras las instrucciones de la toma del anticoagulante.

Pacientes que ingieren Warfarina se les deben dar cuatro indicaciones principales:

Observaciones con dosis, olvido de toma y otros:

El tratamiento según la patología, se toma todos los días a la misma hora sin variar la dosis, ya que esta solo puede ser modificada por el médico tratante con mediciones periódicas del INR.

Si se olvida una toma, debe reponerse tan pronto como sea posible. Siempre que se consulte con personal de salud, informar que toma Warfarina. No se pueden aplicar inyecciones intramusculares. No ingerir bebidas alcohólicas, si se hace, no más de dos en un mismo día.

Alimentos interfieren con la terapia anticoagulante:

Los vegetales de hoja verde y otros alimentos son ricos en vitamina K, esta interfiere con la acción del medicamento. Algunos de esos alimentos son: hígado, brócoli, repollo, lechuga, hojas de mostaza, espinacas, aceites vegetales, mango, aceite de pescado, aguacate, toronja, jugo de arándanos y té verde. La recomendación es en limitar el consumo de estos alimentos a solo 2-3 veces por semana. 

Medicamentos que interfieren con el tratamiento anticoagulante:

Una interacción medicamentosa es una modificación en la magnitud y duración del efecto esperado, provocado por la administración previa o simultánea de medicamentos, de alimentos, productos naturales o por condiciones propias del paciente.

De los tratamientos más frecuentes, los que más interacciones causan son los anti inflamatorios y antibióticos.

¿Cuáles son las complicaciones del uso de Warfarina?

El principal efecto secundario de la Warfarina es el sangrado. Se debe acudir a urgencias de inmediato si presenta alguno de estos síntomas:

• Sangrado intenso, que incluye sangrado menstrual más abundante del normal
• Orina de color rojo o marrón
• Heces oscuras o con sangre
• Dolores de cabeza o de estómago intensos
• Dolor, malestar o hinchazón de las articulaciones, especialmente después de una lesión
• Vómitos de sangre o un material que parece el sedimento del café
• Tos con sangre
• Moretones que se forman sin ninguna lesión que recuerdes
• Mareos o debilidad
• Cambios en la visión

 Anticoagulantes NO anti-vitamina K (NOACS):

Son nuevos Anticoagulantes Orales, que cada vez se indican con mayor frecuencia. El tratamiento anticoagulante sigue siendo la mejor herramienta para prevenir y controlar un evento trombótico en diferentes enfermedades, su uso ha crecido en las últimas décadas y se calcula que el 5% de la población mundial recibirá alguna droga anticoagulante en su vida. Existen diferentes agentes anticoagulantes, algunos de administración oral y otros parenterales (Heparinas).

Entre las drogas de administración oral, es cada vez más frecuente que los pacientes reciban los agentes anticoagulantes orales directos (ACOD o su sigla internacional en inglés DOACs), también denominados anticoagulantes NO anti-vitamina K (NOACs) como es la Warfarina.

Son medicamentos inhibidores específicos de factores de coagulación activados, que no requieren el ajuste de dosis con una determinación de laboratorio ya que tienen un efecto anticoagulante más predecible. Con ellos se ha generado un nuevo escenario en la práctica de la anticoagulación.

Educación del paciente anticoagulado con NOACS

• El paciente con NOACs necesita un mayor cuidado al recibir las instrucciones sobre el tratamiento anticoagulante al comienzo de éste, simplemente porque luego no requiere de citas mensuales de monitoreo y se corre el riesgo de que cometa errores en el manejo, dado el “facilismo” que trae el uso de este tipo de anticoagulante.
• El hecho de que no tengan interferencia con los alimentos y que sean muy pocos los medicamentos que los afectan, junto con la posibilidad de usar una dosis fija, hace que frecuentemente se dejen de lado las instrucciones sobre lo que significa estar anticoagulado.
• Uno de los problemas más frecuentes con estos nuevos agentes es la falta de adherencia al tratamiento.
• Si un paciente no toma el medicamento con la frecuencia que le indica su médico, ya sea por olvido o por desidia, es muy posible que en los controles se detecte que no esté en metas de tratamiento.
• Los NOACs, no se necesitan controles de monitoreo. Por lo tanto, las instrucciones iniciales deberán ser acatadas y cumplidas, para que el medicamento logre su objetivo anticoagulante deseado.

Anticoagulantes tipo Heparinas no fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular HBPM:

Las heparinas son sustancias anticoagulantes inyectables. Cabe distinguir entre la Heparina Estándar o Heparina No Fraccionada (HNF) y las Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM).

La HNF está formada por una mezcla heterogénea de cadenas de polisacáridos de longitud variable con un peso molecular que oscila entre 6.000 y 40.000 daltons. Las HBPM son resultado de la fragmentación de la HNF por diferentes métodos para lograr productos con pesos moleculares más bajos y más homogéneos.

Medicamentos que interfieren o interacciona con las Heparinas

La administración conjunta con otros fármacos que actúan sobre la hemostasia como otros anticoagulantes, trombolíticos, AINE (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco etc.), glucocorticoides sistémicos, ticlopidina, clopidogrel, Warfarina, etc. puede potenciar el efecto anticoagulante de las heparinas.

 ¿Cuáles son las complicaciones del uso de las heparinas de bajo peso molecular?

Las complicaciones relacionadas con el uso de heparinas de bajo peso molecular son poco frecuentes, pero en caso de presentarse las más habituales son las siguientes:

• Hemorragias
• Lesiones en la piel en caso de técnica de administración inadecuada
• Trombocitopenia (disminución del número de plaquetas)
• Reacciones alérgicas en caso de hipersensibilidad al medicamento 

 ¿Cuáles son las recomendaciones generales para el uso de heparinas de bajo peso molecular?

Dentro de los puntos a tener en cuenta para el uso de heparinas de bajo peso molecular los más importantes son los relacionados con la autoadministración del medicamento en el hogar. Para lo cual se tener en cuenta lo siguiente:

• El medicamento se debe mantener fuera del alcance de menores de edad, guardado en un espacio en el que no le dé la luz directa del sol, o la humedad. No requiere refrigeración.
• El medicamento únicamente se debe sacar de sus empaques en el momento en el que se va a utilizar 
• Antes de realizar la manipulación del medicamento se debe realizar lavado de manos.
• La administración de estos medicamentos se realiza en el tejido subcutáneo (tejido graso) principalmente de zonas como el abdomen, la cara externa del muslo o la cara externa del brazo.
• La administración se debe realizar en forma rotativa para no afectar la integridad de la piel.
• Cuando se administra se debe realizar en un ángulo de 45 grados en personas delgadas con baja cantidad de tejido graso o en ángulo de 90 grados en personas de constitución robusta. 
• Las jeringuillas vienen pre llenadas con la dosis exacta que requiere el paciente 
• Posterior a la administración no se debe realizar masajes o presión en la zona de aplicación, tampoco se debe hacer uso de ungüentos o cremas.
• Se debe verificar la presencia de zonas con induración o equimosis antes de realizar la administración, en caso de encontrar zonas con estas características evitar realizar la aplicación del medicamento en esas áreas. 
• Para la disposición final de los residuos se recomienda hacer uso de contenedores de plástico con tapa y desechar la jeringuilla completa con el capuchón puesto.

AUTOCUIDADO EN LOS PACIENTES ANTICOAGULADOS

Independientemente del estado de salud de las personas se deben seguir unas recomendaciones de autocuidado y los pacientes anticoagulados no son la excepción.

Se dan recomendaciones básicas para el mantenimiento de la calidad de vida del paciente, las cuales involucran el individuo y el núcleo familiar.

Medicación:

• No abandone, ni cambie la dosis de la medicación
• Tome la medicación en el mismo horario todos los días
• Si olvida tomar la dosis de un día del medicamento, al día siguiente no tome doble dosis
• No se automedique o consuma preparados no autorizados por su médico 

 Hábitos de vida:

• Lleve una vida regular y ordenada 
• Evite cambiar de hábitos de forma brusca
• Controle la ingesta de alimentos ricos en vitamina K
• Lleve una alimentación variada y balanceada 
• No consuma alcohol 
• No fume

Sanitarias:

• No falte a las citas de control con su médico
• Vigile signos de alarma: sangrados, hematomas espontáneos, dolores punzantes
• Consulte las dudas e inquietudes con su médico 

IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO 

Se entiende la adherencia al tratamiento como “el grado en que el comportamiento de una persona: tomar los medicamentos, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida, se corresponden con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario” (OMS 2003). 

Esto significa que debe existir una corresponsabilidad de cada paciente y sus cuidadores en el manejo y los resultados en salud que pretenden obtenerse.

La conducta de los pacientes, el adecuado cumplimiento de los tratamientos farmacológicos, dietarios y de las indicaciones que indique el equipo de salud.

Hacer partícipe al paciente y su núcleo familiar en el tratamiento es de vital importancia para asegurar su éxito a largo plazo y evitar las complicaciones como:

• Abandono prematuro del tratamiento
• Fracaso del terapéutico y mal control de la patología de base 
• Hospitalizaciones y consultas a urgencias 
• Resistencia al tratamiento farmacológico 
• Aparición de complicaciones secundarias, tales como: Infartos, tromboembolismos pulmonares, trombosis venosas profundas y accidentes cerebrovasculares, entre otros.
• Aumento de los costos para el paciente y el sistema de salud 

Para evitar que se presenten estas situaciones existen algunas estrategias para promover el cumplimiento del régimen terapéutico tales como:

• Simplificación del tratamiento farmacológico 
• Seguimiento al paciente de forma periódica y estricta 
• Inclusión del grupo familiar en el tratamiento 
• Realización de sesiones educativas para fortalecer el conocimiento del paciente y su familia con respecto al tratamiento

¿Cómo lograr el efecto óptimo de su medicamento?

Tenga en cuenta las recomendaciones de su médico de cabecera y estas recomendaciones adicionales:

• Tome la dosis exacta que su médico le indique para cada día y nunca cambie las dosis por su cuenta sin consultarlo.
• Tome siempre el anticoagulante a la misma hora, de esta forma evitará olvidos.
• Si algún día olvida tomar la dosis a la hora acostumbrada, pero se da cuenta a lo largo de ese mismo día tómela lo antes posible. Pero si no se acuerda hasta el día siguiente, mantenga la dosis que le toca, es decir: no varíe por su cuenta ni tome el doble.
• Trate de no quedarse sin el medicamento.
• Nunca se automedique y advierta siempre de su condición de paciente anticoagulado.
• Antes de una extracción dentaria o de una intervención quirúrgica, acuda al médico responsable de su control.; si se realiza de urgencias advierta al dentista o al cirujano.
• En caso de accidente, golpes y heridas también se deberá informar de que está anticoagulado.
• La alimentación debe ser equilibrada y variada pero regular, sin cambios bruscos.
• No abuse de bebidas alcohólicas, porque pueden alterar seriamente el control.
• No falte al control el día y a la hora que le indiquen.
• Durante el tratamiento con anticoagulantes orales se desaconseja el embarazo por el riesgo, por lo tanto, debe consultarlo con su médico tratante.

SI USTED ESTÁ ANTICOAGULADO DEBE VIGILAR LO SIGUIENTE

En caso de presentar alguna de las siguientes manifestaciones, debe acudir de forma prioritaria al Servicio de Urgencias más cercano, evite automedicarse o hacer uso de remedios caseros que puedan empeorar su condición médica.

• Sangrado intenso, incluido sangrado menstrual más abundante del normal
• Orina de color rojo o marrón
• Heces oscuras o con sangre
• Dolores de cabeza o de estómago intensos
• Dolor, malestar o hinchazón de las articulaciones, especialmente después de una lesión
• Moretones fuera de lo habitual
• Expectoración o vómitos con sangre

Manejo anticoagulación para procedimientos quirúrgicos

Actualmente es frecuente enfrentarse a pacientes en tratamiento anticoagulante que serán intervenidos mediante procedimientos quirúrgicos, por lo que es importante y necesario conocer el manejo previo a un procedimiento de los diferentes fármacos anticoagulantes, para disminuir los riesgos y complicaciones asociados a la suspensión o continuidad de los tratamientos anticoagulantes durante el proceso quirúrgico.

Algunas de las instrucciones importantes que debe tener en cuenta el paciente son:

• Acudir a la consulta con su médico tratante para que le dé las indicaciones respectivas para la suspensión y posterior reinicio de la anticoagulación. En esta consulta el médico también definirá la necesidad de la terapia puente (uso conjunto de Warfarina y Heparinas).
• En caso de estar anticoagulado con Warfarina el médico tratante le indicará el día exacto que debe realizar la suspensión del medicamento y la realización de un control de INR antes de la realización del procedimiento.
• El día del procedimiento NO debe tomar el anticoagulante
• El médico responsable de la intervención o procedimiento le indicará cuando debe reiniciar el tratamiento anticoagulante de acuerdo a las indicaciones dadas por el médico tratante.
• El paciente debe estar vigilante de los signos de alarma después de la realización de procedimiento.
• Sangrados abundantes de la herida
• Enrojecimiento e inflamación de la herida quirúrgica
• Dolores punzantes que no ceden con la analgesia común (Acetaminofén)
• Apertura de los puntos de sutura de la herida
• Posterior a la realización del procedimiento se debe realizar consulta de control y seguimiento de la anticoagulación, para definir cuando retomar su tratamiento previo.
• Es importante recordar que la anticoagulación solo se suspende con la guía y manejo del médico tratante

Para más información:

Hospital Alma Máter de Antioquia

Teléfono para citas: (604) 322 3633

Programa de Salud

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