Planes complementarios. El Programa podrá ofrecer a sus afiliados, planes complementarios a cargo del afiliado cotizante, los cuales brindarán beneficios adicionales a los establecidos en el Plan de beneficios Universitarios y serán aprobados por la Junta Administradora del Programa de salud. Estos planes complementarios serán reglamentados por el Rector.
Acceso a los servicios de salud. El afiliado podrá acceder a todos los servicios de salud del Plan de Salud Universitario, desde la fecha de su afiliación al Programa de Salud o de la efectividad del traslado desde una EAPB. Las novedades sobre la condición del afiliado en ningún caso podrán afectar la continuidad de la prestación de los servicios de salud.
El Programa de Salud adoptará las medidas necesarias para garantizar el acceso efectivo de los afiliados a los servicios y tecnologías de salud en condiciones de equidad, en todos los lugares del territorio nacional y en todas las etapas de la vida, de acuerdo con la oferta disponible, el modelo de atención definido por éste y las normas vigentes.
Medicamentos. Todos los medicamentos suministrados se harán en su denominación genérica, y serán los contemplados por el Plan de Beneficios de Salud Universitario. Para la formulación de medicamentos por fuera de éste plan, el Profesional deberá ceñirse a la reglamentación existente en el Sistema Universitario de Salud.
De las exclusiones y limitaciones del Plan de Beneficios de Salud Universitario. Serán exclusiones y limitaciones del Plan de Beneficios Universitario, todos aquellos servicios y tecnologías definidos por la normatividad vigente, excepto los contemplados como beneficios adicionales dentro del Sistema Universitario de salud en los términos definidos por el artículo 30 del presente acuerdo.
El Programa de Salud no brindará cobertura en aquellos servicios y tecnologías en los que se advierta alguno de los siguientes criterios:
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Que tengan como finalidad principal un propósito cosmético, estético o suntuario, o complicaciones derivadas de éstos no relacionados con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas.
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Todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones, tecnologías, servicios no habilitados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, experimentales (que no exista evidencia científica sobre su seguridad, eficacia y efectividad clínica) o no certificados por el INVIMA o la respectiva autoridad competente.
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Que tengan que ser prestados en el exterior.
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Parágrafo. Cuando, según el médico tratante de la red prestadora, un paciente requiera una actividad o un procedimiento que no se encuentre expresamente incluido en el plan de beneficios vigente, el médico deberá sustentarlo ante el Comité Evaluador de Tecnologías en Salud, que actuará de conformidad con la normatividad vigente.
Servicios y tecnologías en salud ordenadas por fuera de la red. Cuando un paciente solicite un servicio o una tecnología en salud incluida en el plan de beneficios universitario, prescrita por un profesional que no haga parte de la red del Programa de Salud, éste podrá someter el caso a una evaluación médico científica por personal de dicha red, para efectos de establecer la pertinencia del servicio, sin perjuicio de la debida oportunidad y efectividad en la atención.
Procedimiento de resolución de conflictos por parte de los profesionales DE LA SALUD. Los conflictos o discrepancias en diagnósticos y/o alternativas terapéuticas generadas a partir de la atención, serán dirimidos por las juntas médicas de los prestadores de servicios de salud o por las juntas médicas de la red de prestadores de servicios de salud, utilizando criterios de razonabilidad científica, de acuerdo con el procedimiento que determine la ley, y deberá ser ordenada por el Programa de salud.
Atención de urgencias. Las urgencias se cubrirán en cualquier parte del territorio nacional, sin que para ello sea necesaria remisión o autorización previa. La IPS que presta el servicio recibirá de la Universidad de Antioquia el pago correspondiente, con base en las tarifas pactadas, o con las establecidas en el manual tarifario definido para el sector público. En todo caso es el médico quien define esta condición.
Portabilidad. Se garantizará la accesibilidad a los servicios de salud en cualquier municipio del territorio nacional, en los términos definidos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
ATEL, SOAT y eventos catastróficos. La atención de accidentes de trabajo y enfermedad laboral (ATEL), los accidentes de tránsito y sus prestaciones económicas, los eventos catastróficos y el plan de salud de intervenciones colectivas, se prestarán y reconocerán de conformidad con la normatividad vigente en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Reconocimiento de reembolsos. Se reconocerán reembolsos en caso de urgencia certificada por la institución que prestó el servicio, o cuando haya autorizado expresamente a un paciente para una atención específica, o en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostradas de la institución para cubrir las obligaciones con sus usuarios. La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días hábiles siguientes a la conclusión de la atención del paciente, y será pagada en los treinta (30) días hábiles siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación médica de la ocurrencia del hecho y de sus características, y copia de la historia clínica del paciente. Los reconocimientos económicos se harán según el manual tarifario del sector público.
Parágrafo 1. En ningún caso se harán reconocimientos económicos, ni se asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas, o realizadas por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto.
Parágrafo 2. El estudio de la pertinencia o no del reembolso, será efectuado por un comité conformado por: el Jefe de División del Programa de Salud, un auditor médico del Programa de Salud, un auditor odontológico del Programa de Salud, el líder del área de calidad del Programa de Salud, el líder del área de contratación del Programa de Salud y el líder del área financiera del Programa de Salud; serán invitados permanentes: un funcionario del área de medicamentos del Programa de Salud, un funcionario del área de referencia del Programa de Salud, y un funcionario de atención al usuario del Programa de Salud, con el fin de que se emita el correspondiente acto administrativo, contra el cual procederá el recurso de reposición interpuesto ante el Jefe de División del Programa de Salud y el de apelación ante el Vicerrector Administrativo.
Transporte. Se garantizará el transporte o traslado de pacientes, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante, el medio de transporte disponible en el sitio geográfico y el destino de remisión de conformidad con la normatividad vigente.
Parágrafo. El plan de beneficios no cubre el transporte o traslado de cadáveres, como tampoco los servicios funerarios.
Del período de protección laboral. Una vez finalizada la relación laboral y el aporte correspondiente a la cotización en salud, el servidor de la Universidad de Antioquia y su grupo familiar gozarán del Plan de Salud Universitario hasta por un (1) mes contado a partir de la fecha de la desafiliación, siempre y cuando hayan estado afiliados al Programa de Salud de la Universidad de Antioquia, como mínimo seis (6) meses continuos o discontinuos anteriores a la desvinculación laboral.
Cuando el afiliado lleve más de cinco (5) años de afiliación continua o discontinua, tendrá derecho a un período de protección laboral de dos (2) meses adicionales al mes de protección descrito en el inciso anterior. Durante este período de protección laboral, al afiliado y a su grupo familiar sólo les serán atendidas aquellas enfermedades que venían en curso de tratamiento, y la atención inmediata de una urgencia vital. En todo caso, la atención sólo se prolongará hasta la finalización del respectivo período de protección laboral, siempre y cuando no se encuentren obligados a cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Parágrafo. A los servidores universitarios que recibían los servicios en salud de la entidad adaptada Universidad de Antioquia, se les continuará brindando un periodo de protección laboral especial, en los siguientes términos, siempre que no se encuentren obligados a cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud: durante los dos (2) meses adicionales, la atención de las enfermedades que se les presenten; y hasta por un (1) año, los servicios de consulta médica general, especializada y medicamentos para las enfermedades crónicas diagnosticadas previamente a su desvinculación.
Convención colectiva. Estará a cargo de la Universidad de Antioquia, como empleador, el pago de los servicios de salud en actividades, procedimientos, intervenciones, guías de atención y beneficiarios adicionales, que sobrepasen los contenidos del Plan de Salud Universitario, y que se encuentren pactados por convención Colectiva de Trabajo entre la Universidad de Antioquia y el Sindicato de Trabajadores Oficiales.
Parágrafo. En caso de controversia sobre la prestación de servicios de salud para los trabajadores y sus beneficiarios convencionales, aquella será resuelta por una comisión conformada con representación de la administración y del Sindicato de Trabajadores.
IMPORTANTE: afiliado/a si consideras que tus derechos han sido vulnerados, con respecto al Plan de Beneficios en Salud, puedes acudir a los entes de control para que te brinden orientación y apoyo. Estos son:
Ministerio de Salud y Protección Social
Superintendencia Nacional de Salud
Secretaría de Salud de Antioquia
